Euretina 前沿视点｜临床眼底无异常，OCTA助力识别隐匿微血管改变

儿童糖尿病视网膜病变的患病率曾随强化胰岛素治疗和血糖管理改善而下降，但近年的下降趋势趋于平台，部分青少年在T1DM确诊后2～5年内仍可出现视网膜病变[2,3]。由于儿童起病后预计病程很长，在眼底镜可见微血管损伤之前识别亚临床变化，对于风险分层和长期随访具有潜在意义。

OCT能够量化视网膜各层结构，OCTA则无需注射造影剂即可显示浅层和深层毛细血管丛。既往研究在无临床视网膜病变的儿童、青年及成人T1DM人群中报道过黄斑血管密度下降、中心凹无血管区改变以及神经节细胞复合体或神经纤维层变薄，但不同年龄和病程的结果并不完全一致[4-6]。本研究以更年轻的T1DM队列为对象，同时评估微血管、黄斑厚度和视盘周围神经纤维层，并探索青春期前起病的影响[1]。

研究于2021—2023年在台湾大学医院开展，为前瞻性病例对照研究。研究连续纳入5～20岁、散瞳眼底检查未见任何糖尿病视网膜病变的T1DM患者，并招募年龄及屈光状态匹配的非糖尿病儿童作为对照。对照组等效球镜限定在−5.00～+3.00 D，散光≤2.00 D；除糖尿病外，存在血管、神经退行性、炎症或感染性全身疾病者被排除。

所有受试者接受全面眼科检查及OCTA。黄斑扫描覆盖3 mm和6 mm ETDRS区域，分别测量浅层毛细血管丛（SCP）和深层毛细血管丛（DCP）的血管密度、中心凹无血管区（FAZ）面积与形态、黄斑全层及内层厚度，并测量视盘周围RNFL。研究采用线性混合效应模型处理双眼数据相关性，并预设毛细血管密度和中心凹几何形态两个验证性结果家族，使用Holm法控制多重比较。

研究共纳入83名参与者：T1DM组40人（80眼），对照组43人（86眼）。两组平均年龄分别为12.27±4.32岁和10.8±4.31岁（P=0.08）。T1DM组平均病程5.00±3.19年，平均HbA1c为7.41±0.92%；28人于青春期前起病。

描述性分区分析显示，T1DM组SCP旁中心凹各象限血管密度均降低；周边中心凹环以下方和颞侧差异显著。DCP在旁中心凹及周边中心凹多个象限也呈下降。中心凹无血管区面积、周长及非圆度指数未见显著差异。

图1. 临床糖尿病视网膜病变出现前，OCT/OCTA可检测视网膜改变的假设性框架

这项研究最重要的信息是：临床眼底尚未出现糖尿病视网膜病变时，T1DM儿童已经可能存在黄斑毛细血管稀疏。SCP在预设复合终点分析中保持显著，且效应量较大；DCP变化方向一致但变异性更高，未达到校正后的显著性。青春期前起病与SCP下降的关联进一步提示，疾病开始作用于视网膜微循环的时间窗口可能早于传统眼底表现。

研究同时观察到周边中心凹全层视网膜轻度增厚，而内层视网膜和视盘周围RNFL并未减少。作者据此提出假设性顺序：微血管密度下降和外层视网膜增厚可能先出现，随后才发生内层视网膜变薄、RNFL损失及临床可见DR。该顺序与既往儿童和青年T1DM的OCTA及结构研究能够相互参照[4-6]，但仍需纵向随访验证，不能仅凭本次横断面影像推断个体疾病进展。

本研究采用前瞻性招募、统一影像质量标准及混合效应模型处理双眼数据，并对验证性终点实施多重性控制，增强了主要结论的可信度。局限包括样本量有限、糖尿病病程较短、未系统记录成像时的青春期状态，以及低质量扫描未按组完整登记，后者可能带来选择偏倚。研究结果支持将OCTA作为儿童T1DM眼底评估的补充工具，但尚不足以界定最佳筛查间隔，也不能取代散瞳眼底检查。