ADC 药物是近年来抗癌领域最亮眼的新星之一，通过抗体精准靶向癌细胞表面的抗原，引导化疗药物入胞杀伤。但临床上一个令人困惑的现象越来越突出 —— 部分患者的肿瘤细胞靶点抗原不仅没有减少，反而异常增加，对 ADC 的治疗却越来越不敏感。约 40% 的患者可能一开始不响应 NECTIN4-ADC 方案，或初始获益后发生进展，这构成了耐药研究的直接临床背景。 2026 年 5 月 21 日，中山大学肿瘤防治中心刘卓炜、马梓坤、梁晓雨团队在 Cancer Cell 发表了题为「Endocytic evasion confers resistance to antibody-drug conjugates therapy in cancer」的研究论文，不仅提出了一种「靶标高-摄取缺陷」的全新耐药状态，更揭示了癌细胞通过 AKR1C1 同时阻断内吞和促进外排的双重逃逸机制。 ADC 药物的基本逻辑链条是：抗原越多 → 结合越多 → 内吞越多 → 杀伤越多，因此抗原下调一直是耐药研究的核心叙事。但越来越多的临床观察打破了这一假设 —— 抗原表达高的肿瘤对 ADC 的摄取反而极低，这一现象在 HER2 的 8⁹Zr-曲妥珠单抗 PET 成像中已被观察到。研究团队意识到，问题的关键不在于靶标够不够多，而在于药物进去了没有。 靶标高到反常，药却进不去 有意思的是，研究团队先在 PDCX 人源化小鼠模型中进行 scRNA-seq，并结合耐药细胞系建立机制证据；随后对 6 对来自同一病灶的转移性尿路上皮癌患者治疗前后标本进行 Stereo-seq 空间转录组分析，验证患者体内是否存在类似耐药状态时，发现了一个反直觉的耐药亚群。这群癌细胞的 NECTIN4 靶点蛋白表达异常升高，但胞内化疗药物的浓度却极低。共聚焦显微镜下的画面证实了这一点：加入的 ADC 荧光信号大量滞留在细胞膜上，几乎没有进入溶酶体 ——ADC 明明找到了门，却进不去。研究还发现，ABCB1/ABCG2 在 WT 与 R-NECTIN4 High 细胞间无显著差异，ABCB1 抑制剂主要只提高 WT 细胞内 MMAE；CTSB 活性下降主要见于 R-NECTIN4Neg，而非 R-NECTIN4 High，提示该亚群的核心问题是 ADC 内吞受损。 Fig.2K：R-NECTIN4 High 耐药细胞中，NECTIN4-ADC 主要滞留于细胞膜，难以进入溶酶体，提示其存在 ADC 摄取缺陷 为了追溯 ADC 被拒之门外的分子机制，研究团队整合 scRNA-seq 与 bulk RNA-seq 差异基因，并通过 siRNA 功能筛选发现 AKR1C1 敲低可恢复 NECTIN4-ADC 敏感性；随后通过 Co-IP、截短突变和结构模拟等实验确认 AKR1C1 与 NECTIN4 胞内段相互作用。它直接结合在 NECTIN4 的胞内段，恰好覆盖了引导内吞的关键信号基序 YSTL。这个基序原本应该被 AP2M1 蛋白识别，启动网格蛋白介导的内吞。AKR1C1 就像一个「贴牌者」挡住了识别标签，导致内吞机器无法启动。敲除 AKR1C1 后，AP2M1 恢复识别，ADC 内吞明显增加，原本耐药的细胞重新变得敏感。 堵门还不够，还要打包送走 更令人意外的是，AKR1C1 不仅仅会「堵门」，还会帮忙「打包送走」。AKR1C1 通过其 PPNY 基序招募 E3 泛素连接酶 WWP2，促进 ESCRT 相关的膜出芽和细胞外囊泡形成，使 NECTIN4-ADC 更倾向于通过 EV 途径外排和清除。超速离心和免疫电镜证实，耐药细胞释放的囊泡中富含 NECTIN4 和 ADC。一个分子同时执行堵门和开窗两种相反功能，靠的是 AKR1C1 蛋白上两个独立的结构面 —— 正面结合 NECTIN4 覆盖 YSTL 基序，背面的 PPNY 基序面向细胞质招募 WWP2，两个面互不干扰。这一内吞受阻与 EV 介导清除的双重机制共同降低了胞内 payload 累积，从而削弱 ADC 杀伤。 Fig.5D：免疫电镜显示，耐药细胞释放的细胞外囊泡中富含 NECTIN4 与 NECTIN4-ADC，提示细胞可通过囊泡途径清除 ADC 研究团队进一步追溯了这种耐药状态的转录总开关，通过多组学交叉和 SCENIC 分析锁定 ELF3—— 它同时控制着 NECTIN4 和 AKR1C1 的转录，是这一耐药状态的指挥官。在 6 例配对临床样本的空间转录组中，NECTIN4、AKR1C1 和 ELF3 在耐药病灶中出现了协同上调，确认了这一耐药状态在患者体内真实存在。 一个抑制剂关上两道逃逸门 基于这些发现，研究团队利用 AKR1C1 抑制剂 5-PBSA 尝试逆转耐药。5-PBSA 既能阻断 AKR1C1 与 NECTIN4 的相互作用以恢复内吞，又能减少细胞外囊泡介导的药物排出。在小鼠皮下和原位膀胱癌模型中，5-PBSA 联合 NECTIN4-ADC 显著抑制了肿瘤生长。更令人振奋的是，在人源化小鼠中，与 NECTIN4-ADC+5-PBSA 二联相比，加入 anti-PD-1 进一步抑制肿瘤生长；流式结果显示 CD8+ T 细胞比例及功能协同升高，同时免疫抑制性 TAM 浸润下降，且三联治疗未导致小鼠体重下降或行为异常。 这项研究打破了 ADC 药物研发中最基本的一条假设 —— 靶点表达越高，疗效越好。这项研究提示，ADC 疗效不能只看靶点表达量，还应关注靶点能否有效介导抗体结合后的内吞、膜运输和 payload 递送。未来 ADC 评价体系中，抗原内吞效率和膜运输状态可能需要与抗原表达量共同评估。一个靶点再多但摄取缺陷的癌细胞，反而比靶点少但功能完整的细胞更难对付。ADC 研发的评价标准可能需要从抗原表达量转向抗原内吞效率这一更根本的指标。 不过，本研究仅聚焦于尿路上皮癌和 NECTIN4-ADC 一种药物，AKR1C1-WWP2 双重耐药机制是否存在于 HER2-ADC、TROP2-ADC 等其他 ADC 中，仍有待验证。此外，AKR1C1 抑制剂 5-PBSA 目前仅处于临床前概念验证阶段，其临床转化还需克服药代动力学和安全性方面的挑战。 原文链接：
https://doi.org/10.1016/j.ccell.2026.04.010
